Tientallen bedrijven nodigen klanten uit om hun wangen schoon te vegen, in een buisje te spugen en uit te zoeken welk antidepressivum voor hen geschikt is.
Hun producten - farmacogenomische tests - zijn bedoeld om te voorspellen hoe iemand met een depressie zal reageren op medicijnen op basis van de genetische samenstelling van die persoon, waardoor ze worden gespaard van de trial-and-error die vaak gepaard gaat met het selecteren van een antidepressivum. Sommige bedrijven, zoals Color Genomics, eisen dat een arts de test bestelt. Maar veel testproducten kunnen rechtstreeks door consumenten worden besteld. Een handvol is door de FDA goedgekeurd.
Hoewel psychiaters het potentieel van deze tests zien, waarschuwen veel artsen dat degenen die op de markt zijn niet snuiftabak zijn. Ze zeggen dat honderden genen depressie kunnen beïnvloeden en dat studies die het voordeel van deze tests aantonen ontbreken.
Een frustrerend proces
Depressie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen in de Verenigde Staten. In 2017 hadden naar schatting 17,3 miljoen Amerikaanse volwassenen ten minste één depressieve episode, wat betekent dat ze een depressieve stemming hadden en de meeste bijbehorende symptomen beschreven in de psychiatrische diagnostische bijbel, de diagnostische en statistische handleiding voor psychische stoornissen (DSM-5) , gedurende minimaal twee weken. Ongeveer de helft van die mensen werd volgens het National Institute of Mental Health behandeld met medicijnen.
Maar in het beste geval duurt het zes weken of langer voordat gewone antidepressiva in werking treden. Vaker proberen patiënten in de loop van maanden verschillende medicijnen, laten ze er een paar vallen en stemmen ze de dosering langzaam af voor anderen, waarbij ze de behandelcombinaties testen met hun begeleiding van de arts. Ondertussen kunnen deze personen last krijgen van vervelende bijwerkingen, zoals een droge mond en gewichtstoename. Ongeveer een derde van de mensen met een depressie is resistent tegen behandeling, wat betekent dat geen van de medicijnen die ze proberen verlichting te bieden.
Genetische testbedrijven, zoals Neuropharmagen en GeneSight, beloven het giswerk weg te nemen - tegen een vergoeding van een paar honderd tot een paar duizend dollar, volgens de Washington Post.
Net als genetische tests die worden gebruikt om het risico op kanker te beoordelen, scannen deze producten op genen die de manier kunnen veranderen waarop het lichaam antidepressiva gebruikt. Sommige tests zoeken naar genvarianten die van invloed zijn op hoe snel geneesmiddelen worden gemetaboliseerd, of de beoordeelde persoon bijwerkingen kan hebben of waarschijnlijk zal reageren. Andere tests kijken naar genen die van invloed zijn op hoe de medicijnen via de bloed-hersenbarrière worden afgegeven aan hun doelsites.
De genen CYP2D6 en CYP2C19, die coderen voor leverenzymen die helpen de medicijnen af te breken, hebben het meest wetenschappelijke bewijs dat hun gebruik ondersteunt om zowel de medicatieselectie als de dosering te sturen. (Kennis van deze genen heeft de aanbevolen voorschrijfrichtlijnen al gevormd door het Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium.)
Voordelen onduidelijk
Maar hoewel het risico op kanker sterk kan worden beïnvloed door een handvol sleutelgenen, kan depressie 'honderden of duizenden genen inhouden, waarbij geen enkel gen een groot deel van het risico bepaalt', Bruce Cohen, een psychiater en neuropsychiatrisch onderzoeker bij het McLean Hospital en Harvard Medical School, vertelde WordsSideKick.com in een e-mail.
"Deze genvarianten zijn veel minder bepalend voor het metabolisme van geneesmiddelen of de effecten van geneesmiddelen dan onder andere dieet, leeftijd, andere medicijnen die iemand gebruikt en zelfs de bacteriële darmpopulatie", aldus Cohen. Eerder schatten sommige wetenschappers dat de genetica van een persoon kan bijdragen aan ongeveer 40% van hun antidepressiva-respons, maar anderen plaatsen het cijfer dichter bij 2%.
Bovendien geeft FDA-goedkeuring alleen aan dat de tests de genvarianten meten waarop ze beweren, niet dat het gebruik van resultaten van de tests leidt tot betere resultaten voor de patiënt, volgens psychiaters die schrijven voor Journal Watch, dat de nieuwste medische bevindingen voor medische professionals samenvat.
Grotere studies en geavanceerdere analytische modellen zijn nodig om de betreffende genen te lokaliseren en hun nut in de kliniek te bepalen, aldus de psychiaters.
Een review uit 2017 in het Journal of Clinical Psychiatry vond vijf kleine, door de industrie gefinancierde onderzoeken waarin farmacogenetische tests het herstel van de patiënt verbeterden. Maar drie van die onderzoeken waren klein en vergeleken de resultaten niet met de resultaten in een controlegroep die geen farmacogenetische tests had gebruikt. Een gerandomiseerde, dubbelblinde studie (wat betekent dat noch patiënt noch arts wist of een farmacogenetische test werd gebruikt om medicatiebeslissingen te sturen) toonde geen significant verschil in uitkomsten, en een tweede rapporteerde niet echt hoe en of artsen de genetische informatie gebruikten. Verschillende andere meta-analyses ondersteunden ook de bewering dat het gebruik van genetische tests de selectie en behandeling van antidepressiva kan helpen sturen.
Populaire tests
Genetische tests voor depressie kwamen 10 jaar geleden op de markt, maar zijn de laatste vijf jaar enorm in populariteit gestegen. En patiënten blijven ernaar vragen.
"Er lijkt zeker meer enthousiasme te zijn voor deze tests bij consumenten in de geestelijke gezondheidszorg dan bij aanbieders," vertelde Chad Bousman, die de farmacogenetica bestudeert van antidepressiva en antipsychotica aan de Universiteit van Calgary in Canada, WordsSideKick.com in een e-mail. 'Maar idealiter zouden deze tests worden besteld en geïnterpreteerd in samenwerking met een zorgverlener', zei Bousman. "Deze tests zijn bedoeld om een goed klinisch oordeel te verbeteren in plaats van te vervangen", zei hij.
Veel meer experts hebben zich aangesloten bij hun eigen kritiek.
In april 2018 schetste de onderzoeksraad van de American Psychiatric Association de beperkingen van beschikbare tests, waarbij werd vastgesteld dat er "onvoldoende gegevens" waren om hun wijdverbreide gebruik te ondersteunen. Zes maanden later gaf de FDA een waarschuwing over het gebruik van 'genetische tests die beweren de respons op specifieke medicijnen te voorspellen'. Het bureau waarschuwde dat veel tests op de markt geen goedkeuring van de FDA hebben gekregen en noemde specifiek tests voor depressiemedicatie, waarin stond dat "de relatie tussen DNA-variaties en de effectiviteit van antidepressiva nooit is vastgesteld".
De FDA is sindsdien begonnen met het hardhandig aanpakken van bedrijven die genetische tests verkopen voor niet-goedgekeurd gebruik, zoals Inova Genomics Laboratory, dat in april 2019 een waarschuwingsbrief van het bureau ontving.
Op dit moment missen genetische tests voor antidepressiva-efficiëntie robuust bewijs dat ze patiënten daadwerkelijk helpen bij het selecteren van de juiste behandeling. Daarnaast suggereert onderzoek dat tests van dit type kwetsbare mensen valse hoop kunnen geven. Maar het tijdperk van farmacogenomische tests is net begonnen en psychiaters voorspellen dat ze, na meer onderzoek, op een dag de besluitvorming in de kliniek kunnen sturen.
"De tests die vandaag beschikbaar zijn, vertegenwoordigen de begindagen van dit snel evoluerende gebied", zei Bousman. 'Naarmate het bewijs verbetert, zullen de tests ook verbeteren.'
