Een half dozijn kankerpatiënten in New York ontwikkelde een zeldzame infectie nadat ze injecteerbare opioïden hadden gekregen die een verpleegster had verdund met leidingwater, volgens een nieuw rapport.
Het lijkt erop dat de verpleegster met de spuiten heeft geknoeid om een deel van de verdovende middelen voor eigen gebruik te verwijderen en de medicijnen te vervangen door water, aldus het rapport.
De patiënten raakten besmet met een zogenaamde bacterie Sphingomonas paucimobilis en werden behandeld met antibiotica. Geen sterfgevallen als gevolg van de infecties, maar sommige patiënten stierven later door niet-gerelateerde oorzaken, waaronder complicaties van kanker, volgens het rapport dat vandaag (7 augustus) is gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.
Het probleem kwam aan het licht in de zomer van 2018, toen zes patiënten in het Roswell Park Comprehensive Cancer Center in Buffalo, New York, bloedbaaninfecties ontwikkelden met S. paucimobilis. Deze bacterie leeft van nature in grond en water, maar veroorzaakt zelden bloedbaaninfecties, zelfs niet bij mensen met een verzwakt immuunsysteem, aldus het rapport.
Omdat deze infecties zo zeldzaam zijn, vermoedden artsen dat er een besmette medicatie achter de uitbraak zat. Een onderzoek toonde inderdaad aan dat spuiten van hydromorfon, een opioïde medicatie, positief testten S. paucimobilis.
Bovendien testten hydromorfonenspuiten die waren opgeslagen in een afgesloten lade die deel uitmaakte van het geautomatiseerde medicatiedoseersysteem van het ziekenhuis ook positief voor S. paucimobilis en andere bacteriën op waterbasis.
Uit rapporten bleek dat een verpleegster "herhaaldelijk en ongepast" toegang had gekregen tot deze opslaglade, aldus het rapport.
Hoewel de spuiten geen duidelijke tekenen van geknoei vertoonden, toonden tests aan dat de medicijnen in de spuiten waren verdund met water.
"We concludeerden dat een deel van het verdovende middel was verwijderd en vervangen door een gelijk volume leidingwater, dat de bacteriën besmette met water", aldus het rapport.
Met andere woorden, de uitbraak was gekoppeld aan 'afleiding van drugs', wat gebeurt wanneer iemand illegaal medicijnen gebruikt die voor iemand anders zijn bedoeld - in dit geval medicatie bedoeld voor kankerpatiënten.
"We delen onze ervaring om zorgverleners te waarschuwen dat, in deze tijd van opioïde-verslaving, drugsverspreiding een belangrijke overweging is wanneer een cluster van door water overgedragen bacteriëmie wordt geïdentificeerd", concludeerde het rapport.
Het ziekenhuis informeerde het personeel over de uitbraak en nam contact op met patiënten die risico liepen op blootstelling. Roswell Park heeft ook het N.Y. State Department of Health en de wetshandhaving op de hoogte gebracht, zodat het een onderzoek kan uitvoeren.
In het nieuwe rapport werd de verpleegster niet geïdentificeerd. Maar in juni van dit jaar kondigde James P. Kennedy Jr., de Amerikaanse advocaat van het Western District van New York, aan dat een voormalige verpleegster in Roswell Park was beschuldigd van het stelen van pijnstillers en dus tot 10 jaar gevangenisstraf en een boete van $ 250.000.
Volgens de criminele klacht wordt die verpleegster, Kelsey Mulvey, ervan beschuldigd haar positie te gebruiken om met medicijnflesjes, waaronder hydromorfon, te knoeien en ze te stelen. Mulvey zou zelfs op haar vrije dagen en in ziekenhuisvleugels, waar haar geen patiënten waren toegewezen, toegang hebben gehad tot het geautomatiseerde medicijnafgiftesysteem van het ziekenhuis. Mulvey wordt ervan beschuldigd tussen februari en juni 2018 81 patiënten niet naar behoren medicatie te hebben gegeven. In juli 2018 heeft ze haar functie neergelegd.
Aanklagers beweren dat de verpleegster verslaafd was en de verdovende middelen voor persoonlijk gebruik had gebruikt, volgens The Buffalo News, een lokale krant.
"Nogmaals, deze zaak illustreert de vernietigende kracht van opioïde-verslaving", zei Kennedy in een verklaring. "In dit geval resulteerde de schade veroorzaakt door het optreden van de verdachte echter niet alleen in schade aan zichzelf, maar ook in schade aan enkele van de meest gecompromitteerde en kwetsbare individuen in onze gemeenschap - die leden van onze gemeenschap die kankerbehandelingen krijgen."
Roswell Park maakte het incident voor het eerst openbaar in september 2018, meldde The Buffalo News.
Sinds die tijd heeft het ziekenhuis meer stappen ondernomen om misbruik van drugs te voorkomen, waaronder het verbeteren van de beveiligingstoezicht met videobewaking, het herzien van het huidige ziekenhuisbeleid en het verhogen van de opleiding en voorlichting van het personeel over drugsgebruik, volgens The Buffalo News.
In april van dit jaar meldden de Centers for Disease Control and Prevention dat een verpleegster in de staat Washington waarschijnlijk minstens een dozijn patiënten met hepatitis C heeft besmet nadat ze injecteerbare opioïde medicijnen had gebruikt die bedoeld waren voor patiënten.
